Inschrijfformulier: Huisarts Helmers

In onze praktijk zijn nieuwe patiënten na een kennismakingsgesprek van harte welkom.
Gelieve een afspraak te maken bij de assistente en onderstaand formulier, uw pasje van de zorgverzekeraar en uw paspoort mee te nemen.

Achternaam* :
Meisjesnaam :
Inititalen :
Voornamen* :
Geboortedatum* :
Straat *:
Huisnummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
E-mail :
BSN nr :
Zorgverzekeraar*:
Polisnummer*:
Naam,adres,woonplaats vorige huisarts:
Gelieve dit formulier persoonlijk af te geven bij de praktijk en tevens uw identiteitskaart of paspoort te tonen aan de assistente. U moet er zelf zorg voor dragen dat uw medische gegevens zo spoedig mogelijk bij ons terecht komen. Neem hiervoor contact op met uw vorige huisarts.

Opmerking :