Inschrijfformulier

In onze praktijk zijn nieuwe patiĆ«nten na een kennismakingsgesprek van harte welkom. Gelieve een afspraak te maken bij de assistente en onderstaand formulier, uw pasje van de zorgverzekeraar en uw paspoort/ID-kaart mee te nemen.

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Gelieve dit formulier persoonlijk af te geven bij de praktijk en tevens uw identiteitskaart of paspoort te tonen aan de assistente.

Er worden alleen patiĆ«nten aangenomen die binnen een aanrijdtijd van maximaal 10 minuten wonen. De arts moet namelijk binnen 10 minuten bij uw huisadres kunnen zijn in geval van nood.

Hierbij geef ik toestemming aan huisartsenpraktijk Dr F.M. Helmers om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts. Geef bij uw vorige huisarts door dat Dr F.M. Helmers uw nieuwe huisarts wordt.

Realisatie: Pluym ICT