Inschrijfformulier

In onze praktijk zijn nieuwe patiƫnten na een kennismakingsgesprek van harte welkom.
Gelieve een afspraak te maken bij de assistente en onderstaand formulier, uw pasje van de zorgverzekeraar en uw paspoort mee te nemen.

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Gelieve dit formulier persoonlijk af te geven bij de praktijk en tevens uw identiteitskaart of paspoort te tonen aan de assistente.

Er worden alleen patiƫnten aangenomen die binnen een aanrijtijd van maximaal 10 minuten wonen. Dus de arts moeten binnen 10 minuten bij u huisadres kunnen zijn in geval van nood

Hierbij geef ik toestemming aan huisartsenpraktijk Dr F.M. Helmers om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts. Geef bij uw vorige huisarts door dat Dr F.M. Helmers de nieuwe huisarts wordt.

Realisatie: Pluym ICT